جراحی قلب باز: روش‌های مختلف، عوارض محتمل و نکات مراقبتی بعد از عمل
بیماری‌های قلبی جزو جدی‌ترین بیماری‌هایی هستند که درصد بالایی از جمعیت بشر در سرتاسر جهان را درگیر می‌کنند. اگرچه بیماری‌های قلب و عروق ممکن است به‌واسطه روش‌های دارویی و ایمن به درمان برسند، اما در برخی موارد، این درمان‌ها کارایی لازم را نداشته و بیمار موظف به انجام عمل‌های جراحی باز می‌شود که خود معمولا عوارض جانبی قابل توجهی را به همراه دارد. آمارها نشان می‌دهد که در کشور ایران، هر ساله بیش از 60 هزار عمل جراحی قلب باز انجام می‌شود که با توجه به جمعیت کشور، آمار قابل ملاحظه‌ای به حساب می‌آید.
به نقل از فرارو، چگونه عمل جراحی قلب باز به‌عنوان یک درمان به‌کار گرفته می‌شود و آیا این رویکرد برای بیماران قلبی ایمن است؟ به‌منظور پاسخ به این سوالات، ما را همراهی کنید تا اطلاعات مفیدی درباره عمل جراحی قلب باز در اختیار شما قرار دهیم.
عمل جراحی قلب باز چیست؟
برای توضیح اقدام قلب باز ابتدا لازم است اشاره شود که قلب از یک نوع ماهیچه خاص به نام مایوکاردیوم تشکیل شده که مسئول پمپاژ خون به تمامی نقاط بدن است. خون در چهار حفره قلب جریان دارد و ورود و خروج آن با کنترل سیگنال‌های الکتریکی منظم انجام می‌شود. دریچه‌ها نقش حیاتی در هدایت خون به داخل و خارج قلب ایفا می‌کنند، اما به‌دلیل عوامل مختلف ممکن است برخی از این عملکردها دچار اختلال شوند و نیازمند درمان جدی باشند. یکی از این درمان‌های جدی، عمل جراحی قلب باز است که دارای تخصص خاصی در علم جراحی می‌باشد و جراح قلب این عمل را بر روی قلب و رگ‌های بزرگ انجام می‌دهد.
گفته می‌شود که از هر سه بزرگسال آمریکایی یکی به نوعی از بیماری‌های قلبی عروقی مبتلا است. در سطح جهانی، هر سال بیش از یک میلیون جراحی قلب بزرگسال انجام می‌شود که متداول‌ترین آن‌ها عمل جراحی بای‌پس عروق کرونری (CABG) با استفاده از روش سنتی بای‌پس قلبی-ریوی (CPB) است. در این نوع جراحی، شکاف جراحی به‌صورت کامل بر روی استخوان جناغ ایجاد می‌شود و از دستگاه بای‌پس قلبی – عروقی استفاده می‌شود؛ که هر دو این موارد، جراحی قلب را به‌عنوان روشی تهاجمی و پرخطر معرفی می‌کند.
جراحی قلب باز می‌تواند به عنوان راهکاری برای درمان انواع مختلف بیماری‌ها و مشکلات قلبی به‌کار رود اما این روش شایع عوارض خطرناکی را نیز در پی دارد. بیماری‌های قلبی که معمولاً نیاز به جراحی قلب باز دارند، شامل بیماری‌های دریچه‌ای قلب، نقص‌های مادرزادی قلب و بیماری‌های مرتبط با شریان‌های کرونری هستند. این عمل همچنین به منظور پیوند قلب نیز مورد استفاده قرار می‌گیرد.
چرا عمل جراحی قلب باز انجام می‌شود؟
جراحی باز قلب، نوعی طیف گسترده از جراحی‌های قلب است که ممکن است به عنوان گزینه درمانی پزشک معالج در نظر گرفته شود. پزشک تنها زمانی به انجام این نوع جراحی اقدام می‌کند که سایر گزینه‌های درمانی که عوارض کمتری دارند، مؤثر نبوده باشند. معمولاً این عمل برای بیمارانی که دچار انسداد عروق هستند یا دریچه‌های قلبشان به درستی کار نمی‌کنند، انتخاب می‌شود. تعیین بهترین گزینه جراحی باز، به میزان انسداد عروق و یا میزان آسیب به دریچه بستگی دارد. در مواردی که گرفتگی عروق شدیدتر (بیش از 70 درصد) باشد، احتمالاً جراحی باز بهترین گزینه است.
چه زمانی عمل جراحی قلب باز انجام می‌شود؟
دلایل مختلفی وجود دارد که موجب می‌شود پزشک معالج برای درمان مشکلات بیمار به جراحی قلب باز روی آورد. با این حال، عمل جراحی قلب باز معمولاً در موارد زیر انتخاب می‌شود:
۱. جراحی نواقص مادرزادی: برای اصلاح مشکلات مختلف قلبی که از زمان تولد با بیمار همراه است، معمولاً از روش جراحی قلب باز استفاده می‌شود.
۲. جراحی بای‌پس شریان کرونری با گرافت (CAGB): گاه یکی از شریان‌های بدن دچار انسداد می‌شود و به جایگزینی با یک رگ سالم و جدید نیاز دارد. در این شرایط با استفاده از یک رگ سالم که از دیگر بخش‌های بدن تهیه می‌شود، مسیر جدیدی برای دور زدن شریان کرونری ایجاد می‌شود.
۳. پیوند قلب: در برخی شرایط، قلب بیمار دیگر قادر به انجام وظایف خود نیست و تنها گزینه ممکن، پیوند قلب سالم است. در این نوع جراحی، قلب بیمار با قلب یک اهداکننده جایگزین می‌شود.
۴. ترمیم یا تعویض دریچه‌های قلبی: این عمل زمانی انجام می‌شود که دریچه‌های قلب عملکرد خود را از دست می‌دهند و نیاز به تعویض یا ترمیم دارند تا بتوانند خون را به درستی به داخل و خارج قلب هدایت کنند.
۵. جراحی ایمپلنت: در این نوع جراحی از ایمپلنت‌های کاشتنی برای کنترل ضربان قلب و یا افزایش کارآیی صحیح قلب استفاده می‌شود.
۶. ترانس مایوکاردیال ریوسکولاریزاسیون با لیزر: این روش در مواردی کاربرد دارد که بای‌پس شریان کرونری میسر نیست. در این نوع جراحی، جراح به وسیله لیزر سعی می‌کند کانال‌هایی را به‌صورت مستقیم در ماهیچه‌های قلب برای افزایش خون‌رسانی ایجاد کند.
۷. جراحی Maze: این عمل به‌منظور درمان فیبریلاسیون بطنی یا تپش نامنظم قلب که قادر به درمان با دارو یا روش‌های کم عوارض نیست، انجام می‌گیرد. در این فرایند بافتی اضافی برای مسدود کردن جریان غیر طبیعی الکتریکی به قلب ایجاد می‌شود.
عمل جراحی قلب باز چه عوارضی دارد؟
ما اشاره کردیم که عمل قلب باز زمانی صورت می‌گیرد که سایر گزینه‌های درمانی کم‌عارض نتیجه ندهند و این دیدگاه خود به خوبی نشان‌دهنده خطراتی است که عمل قلب باز می‌تواند در پی داشته باشد. عوارض جراحی قلب باز ارتباط مستقیمی با شدت بیماری دارند و هرچه بیماری فرد پیشرفته‌تر باشد، عوارض جراحی قلب باز نیز می‌تواند بیشتر باشد. این عوارض می‌تواند در حین و یا بعد از عمل جراحی بروز کند و حتی در طول دوره نقاهت نیز دیده شود؛ اما به طور کلی هرچه فاصله بیشتری از زمان عمل جراحی بگذرد، خطرات احتمالی برای بیماران کاهش می‌یابد. با این حال، شایع‌ترین عوارض جراحی قلب باز شامل موارد زیر است:
۱. سکته قلبی: حدود ۳ درصد از بیماران در حین عمل جراحی دچار سکته قلبی می‌شوند. بالا رفتن برخی آنزیم‌های خاص ممکن است نشان‌دهنده سکته قلبی در بیمار باشد. افرادی که پیش از جراحی دچار درد قفسه سینه هستند، احتمال بیشتری برای درگیری با عروق اصلی یا سه رگ قلبی دارند و زنان به‌طور خاص در معرض خطر سکته قلبی حین عمل هستند.
۲. سکته مغزی: طی جراحی بر روی شریان یا رگ آئورت، ممکن است ذراتی از آترواسکلروز به حرکت درآمده و به مغز برسند. حرکت این ذرات در مغز ممکن است به آمبولی منجر شود که منجر به سکته مغزی خواهد شد. همچنین، پایین آمدن فشار خون بیمار در طول عمل، به ویژه در افرادی که قبل از عمل فشار خون بالا داشته‌اند، می‌تواند منجر به این عارضه گردد. چنین بیمارانی ممکن است به کما بروند و از آن خارج نشوند. ممکن است در نتیجه اختلالاتی در تمرکز و حافظه دیده شود که به مرور زمان قابل برگشت باشد. تقریباً ۲ درصد از این بیماران عوارض جدی پیدا می‌کنند و دچار اختلال عملکرد بعد از جراحی می‌شوند.
۳. فیبریلاسیون دهلیزی: نزدیک به ۴۰ درصد از بیمارانی که در روز دوم یا سوم بعد از جراحی قلب باز به فیبریلاسیون دهلیزی دچار می‌شوند، این آریتمی رایج را تجربه می‌کنند. دهلیزها برای ایجاد ضربان قلب نیاز به انقباض همزمان دارند تا خون را به فضای بطنی منتقل کنند. اما ممکن است به علت اختلال در عملکرد و هدایت الکتریکی، حرکتی به صورت بی‌نظم رخ دهد که به آن «فیبریلاسیون» می‌گویند. در واقع، همه بخش‌های دهلیز به‌طور همزمان منقبض نمی‌شوند و این مسئله موجب می‌شود که خون کافی به بطن‌ها نرسد و فیبریلاسیون تشکیل گردد، که ریسک ایجاد لخته در دهلیز را افزایش می‌دهد.
اگر لخته‌ای جدا شود، احتمال دارد که به سمت مغز و سایر اندام‌ها حرکت کند و به شکل سکته مغزی یا ایسکمی (کاهش خون‌رسانی) کلیه و دیگر اندام‌ها بروز کند. برخی از عوامل خطرزای مؤثر بر ایجاد فیبریلاسیون دهلیزی شامل فشار خون بالا و نارسایی قلبی قبل از عمل جراحی قلب باز هستند. البته جراح برای کاستن احتمال بروز فیبریلاسیون دهلیزی از داروها استفاده می‌کند. حدود 80 درصد از بیمارانی که بعد از جراحی قلب باز به فیبریلاسیون دهلیزی دچار می‌شوند، به‌طور خود به خود در کوتاه مدت به حالت عادی برمی‌گردند.
۴. نارسایی کلیه: این عارضه یکی دیگر از عوارض شایع در بیمارانی است که جراحی قلب باز انجام داده‌اند. در برخی موارد، نارسایی کلیه می‌تواند به شدت باشد و بیمار به دیالیز نیاز داشته باشد. احتمال مرگ و میر در این دسته از بیماران بسیار زیاد است و عوامل خطر شامل سن بالا، دیابت، اختلال در سطح کراتینین قبل از عمل و نارسایی قلبی هستند.
۵. خون‌ریزی: در طول جراحی، معمولاً درن‌هایی در محل جراحی قرار داده می‌شود تا ترشحات اضافی خارج شوند. اگر ترشحات از حد معمول فراتر برود، این ممکن است نشان‌دهنده نشتی خون از پیوندها باشد و به این معناست که پیوند به درستی انجام نگرفته است. این بیماران ممکن است نیاز به جراحی دوباره پیدا کنند که این امر احتمال مرگ و میر و عفونت در جناغ را افزایش می‌دهد. زمان استفاده از لوله‌گذاری داخل ریه نیز ممکن است طولانی‌تر گردد.
۶. سرفه: این عارضه شایع ممکن است برای مدت طولانی ادامه پیدا کند. در طول جراحی، ریه‌ها به خاطر انجام تبادل هوا تحت کنترل دستگاه می‌باشند. برای اینکه ریه‌ها دوباره به عملکرد طبیعی خود بازگردند، دستگاه‌هایی برای کمک به تنفس به بیماران داده می‌شود. علت اصلی سرفه‌های مکرر، باز نشدن ریه‌هاست. این استفاده از دستگاه باید حتی در خانه نیز ادامه یابد. اگر سرفه‌ها تشدید یابند، به‌خصوص زمانی که بیمار دراز می‌کشد، ممکن است به دلیل تجمع مایع در ریه باشد و در این موارد باید بیمار توسط پزشک معالج مورد بررسی قرار گیرد.
۷. تجمع مایع داخل ریه: در طول عمل قلب باز، قلب برای مدتی از کار می‌ایستد. پس از انجام جراحی، ممکن است بطن چپ عملکردش کاهش یابد و این باعث تجمع خون در ریه شود. این وضعیت می‌تواند به خواب رفتن ریه کمک کند. تجمع مایع در ریه‌ها معمولاً با دارو یا با تخلیه مایع قابل درمان است.
۸. درد جناغ و ستون فقرات: در حین عمل جراحی قلب باز، ابزاری برای باز کردن جناغ سینه به‌کار می‌رود که با ایجاد فشار بر جناغ، عوارضی نیز بر ستون فقرات می‌گذارد. به همین دلیل، بیماران ممکن است پس از عمل، به درد همزمان در جناغ و ستون فقرات دچار شوند. این درد ممکن است برای بیمار نگران‌کننده باشد. اگرچه بیماران جراحی قلب باز معمولاً به دردهای قلبی عادت دارند، اما باید به آن‌ها اطمینان داده شود که احتمال گرفتگی دوباره عروق کم است و این درد بیشتر عضلانی و استخوانی بوده و با تجویز داروهای مسکن قابل درمان است. ممکن است این درد تا 1-2 سال پس از عمل جراحی ادامه داشته باشد. اغلب این درد با استفاده از داروهای ضد درد تا حدودی قابل بهبود است. گاه استفاده از گرما در محل درد و فیزیوتراپی با لیزر می‌تواند به تسکین درد بیمار کمک کند.
۹. تورم پا: در روند عمل، عروق وریدی از پاها برداشته می‌شود. این وریدها قبلاً وظیفه تخلیه خون از پا را بر عهده داشتند. با اینکه وریدهای جایگزین وجود دارد، اما تا زمانی که این وریدهای جدید تقویت نشده و توانایی کافی برای منتقل کردن خون پیدا نکنند، ممکن است تورم بروز کند. به همین منظور، برای کاهش این مشکل، جوراب‌هایی که فشار مثبت و کنترل خون وریدی به پا می‌دهند تجویز می‌شوند، تا وریدهای جدید شکل بگیرند.
جراحی قلب باز به چه روش‌هایی انجام می‌شود؟
عمل جراحی قلب باز شامل انواعی از روش‌های کم تهاجمی تا تکنیک‌های سنتی است. به‌علاوه بعضی از انواع جراحی‌های قلب باز می‌تواند با استفاده از روش‌های رباتیک انجام شود که در آن، جراح از راه دور وسایل را هدایت می‌کند. جراح قلب براساس عواملی مانند سن بیمار، وضعیت فیزیکی وی، محل و شدت انسداد عروق کرونری می‌تواند متد مناسب برای عمل جراحی قلب بیمار را انتخاب کند. شدت آترواسکلروز و بیماری‌های زمینه‌ای ریوی نیز از معیارهای مهم در انتخاب شیوه انجام جراحی قلب باز محسوب می‌شود.
در تکنیک‌های نوین جراحی قلب، برش کوچکی انجام می‌شود و از طریق آن اقدام لازم صورت می‌گیرد.ولی در روش مرسوم، قفسه سینه به‌طور کامل باز می‌شود تا دسترسی مستقیم به قلب و بافت‌های آسیب‌دیده حاصل شود. علاوه‌ر بر روش سنتی، تکنیک‌های نوین و کمتری تهاجمی دیگری به شرح زیر برای عمل جراحی قلب باز موجود است:
۱. MIDCAB: این تکنیک برای بای‌پس یکی دو رگ کرونری مسدود شده انجام می‌شود. برای این عمل، برش کوچکی در بین دنده‌های بیمار و در زن‌نور رگ مسدود ایجاد می‌شود. این برش‌ها ۳ اینچ یا حدود ۷ سانتی‌متر طول دارند و به نسبت روش سنتی، کوچک‌تر هستند.
۲. بای‌پس کرونری post-access: در این شیوه، عمل جراحی قلب با استفاده از برش‌های کوچکی در دیواره قفسه سینه انجام می‌شود. در این نوع عمل از ماشین قلبی-ریوی مصنوعی نیز در حین جراحی استفاده می‌شود.
۳. تکنیک رباتیک کمکی یا robot-assisted: در این روش، برش‌های بسیار کوچکی در دیواره قفسه سینه ایجاد می‌شود و یک دوربین کوچک از این برش‌ها به داخل فرستاده می‌شود و جراح عمل جراحی قلب را با دقت از طریق مانیتور تحت نظر قرار می‌دهد.
عمل جراحی قلب باز چگونه انجام می‌شود؟
در این فرایند، جراح بعد از ایجاد برش در مرکز قفسه سینه، استخوان محافظ قلب را کنار می‌زند تا بتواند به قلب بیمار دسترسی پیدا کند. قلب معمولاً از کار می‌افتد و بیمار به دستگاه بای‌پس قلب و ریه متصل می‌شود. بدین ترتیب، جراح می‌تواند بدون تپش قلب بیمارش، بر روی عضله وی کار کند. تقریبا زمان در نظر گرفته شده برای جراح حدود شش ساعت است تا به نقص موجود در قلب رسیدگی کند؛ زیرا طولانی شدن بیش از حد عمل ممکن است برای بیمار خطرناک باشد و کارکرد صحیح دستگاه بای‌پس قلب و ریه دچار اختلال شود.
پس از اتمام بررسی‌های لازم بر روی عضله قلب، قلب دوباره به محل اصلی خود بازمی‌گردد و دستگاه بای‌پس از بیمار جدا می‌شود. بیمار بعد از جراحی ممکن است مدتی (بسته به نظر پزشک) در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) بستری گردد تا عملکرد قلب او به‌طور دقیق بررسی شود. اگر همه چیز طبق برنامه پیش برود، بیمار معمولاً یک هفته در بیمارستان بستری خواهد بود. پس از چند روز بعد از جراحی، بیمار می‌تواند فعالیت‌های روزمره خود را به آرامی و با استراحت‌های مناسب از سر بگیرد؛ اما عمومآ چند هفته زمان نیاز است تا بتواند به‌طور طبیعی فعالیت‌های معمول خود را انجام دهد.
آمادگی برای عمل جراحی قلب باز چگونه است؟
بیماری که برای عمل جراحی قلب باز آماده می‌شود، معمولاً نیاز به بستری شدن در بیمارستان برای مدت 7 تا 10 روز دارد که حداقل یک روز از این مدت شامل بستری در بخش مراقبت‌های ویژه است. آماده‌سازی برای این عمل از شب قبل آغاز خواهد شد. بیماران عموماً باید غذایی سبک مصرف کنند و بعد از نیمه شب ناشتا باشند. از بیمار خواسته می‌شود تا موی قفسه سینه خود را بتراشد و دوش بگیرد. لباس‌هایی که بیمار برتن می‌کند باید راحت و گشاد باشند. پرونده پزشکی بیمار باید به‌طور کامل آماده شده و پزشک از تمامی جزئیات آن شامل داروهای مصرفی، سابقه بیماری و عادات سلامتی بیمار مطلع باشد. انجام آزمایشات خون و تست‌های قلبی پیش از انجام هر گونه عمل جراحی ضروری است. در اتاق عمل، تیم بیهوشی مسئول بیهوش کردن بیمار است و محل عمل نیز با بتادین ضدعفونی می‌شود و پس از آن، آنژیوکت به یک تا دو رگ خون وصل می‌شود. پس از انجام آماده‌سازی‌های لازم، بیهوشی عمومی به بیمار داده می‌شود.
پس از جراحی قلب باز وضعیت بیمار چگونه خواهد بود؟
زمانی که بیمار به هوش می‌آید، خود را در ICU می‌یابد و ممکن است در ابتدا احساس سردرگمی داشته باشد. ICU معمولاً شلوغ است و لامپ‌ها همواره روشن هستند. ممکن است آگاهی بیمار از زمان و مکان مختل باشد. برای کمک به تنفس، لوله‌ای در دهان و گلوی بیمار قرار داده می‌شود که ممکن است برای او ناراحت‌کننده باشد و از گفت‌وگو نیز عاجز گردد؛ این لوله تا زمانی که بیمار بتواند دوباره به‌طور طبیعی تنفس کند، در جای خود باقی می‌ماند. در چند ساعت اولیه، بیمار به تعداد زیادی از لوله‌ها و سیم‌ها متصل خواهد بود، اما همه این تجهیزات برای پایش وضعیت جسمانی بیمار ضروری هستند. تیم پزشکی قبل از اینکه بیمار بیمارستان را ترک کند، دستورالعمل‌هایی درباره نحوه مراقبت از خود به وی خواهند داد، که شامل:
ــ مراقبت از زخم برش
ــ استراحت مطلق
ــ خودداری از فعالیت بدنی
بهبودی پس از جراحی بای‌پس قلبی حتی بدون عوارض به‌طور معمول 6 تا 12 هفته به طول می‌انجامد که این حداقل زمان برای بهبودی محسوب می‌شود. در این مدت، بیمار باید از فعالیت‌های شدید تا حد امکان پرهیز کند و فعالیت‌های جسمی خود را محدود سازد. همچنین، از بیمار درخواست می‌شود که تا زمان دریافت مجوز از پزشک معالج، از رانندگی خودداری کند.
توصیه‌های مهم پس از جراحی قلب باز
۱. ناحیه جراحی را خشک و تمیز نگه دارید: از استعمال هرگونه لوسیون یا کرم خودداری نمایید، مگر اینکه پزشک تجویز کند.
۲. به پشت بخوابید: خوابیدن به ایستاده یا روی شکم ممکن است به جناغ سینه فشار وارد کند.
۳. استراحت کافی داشته باشید: فعالیت‌های سبک انجام دهید. از رفت و آمد بیش از اندازه بر روی پله‌ها پرهیز کنید. اجسام سنگین‌تر از 2 کیلوگرم را بلند نکنید. از اوژین به کودکان در حالت ایستاده پرهیز نمایید.
۴. از وارد شدن به شرایط استرس‌زا پرهیز کنید: اگر خبر یا برنامه‌ای می‌تواند به شما آسیب برساند، از مواجهه با آن اجتناب کنید.
۵. کم‌تر از خانه خارج شوید: در هوای آلوده و دماهای بسیار سرد یا گرم از خانه بیرون نروید.
۶. اصول استحمام را رعایت کنید: اگر محل جراحی مشکل دارد، تقریباً 7-10 روز بعد از عمل می‌توانید استحمام کنید. استحمام باید کوتاه باشد. بهتر است به‌صورت نشسته روی صندلی دوش بگیرید و فردی به‌عنوان مراقب در حمام حاضر باشد. رفتن به داخل وان آب توصیه نمی‌شود و دوش گرفتن بهتر است.
۷. از سیگار کشیدن خودداری کنید: مصرف سیگار، الکل، فست فودها، غذاهای تند و ادویه‌دار و چرب ممنوع است.
۸. داروها را به‌طور منظم مصرف کنید: در صورت نیاز به کسی بخواهید که در این زمینه به شما کمک کند.
۹. رانندگی نکنید: حدود یک ماه بعد از جراحی می‌توانید با خودرو مسیرهای کوتاه را طی کنید اما به‌هیچ‌وجه نمی‌توان رانندگی طولانی انجام داد. بهتر است که تا 6 ماه از دوچرخه‌سواری و موتورسواری اجتناب کنید.
۱۰. از فعالیت‌های شدید دوری کنید: حتماً در زمینه زمان و نوع فعالیت با پزشک خود مشورت کنید و در حین فعالیت زمان‌هایی برای استراحت در نظر بگیرید. فعالیت شما نباید ممتد و خسته‌کننده باشد.
