مدیر عامل بیمه سلامت ایران با اشاره به اینکه به نظر می رسد بین ۳۰ تا ۴۰ درصد خدمات پزشکی به شکل غیرضروری ارائه می شود، در خصوص نظارت بر توزیع دارو و خدمات پزشکی خاطرنشان کرد: نظارت باید به گونه ای انجام شود که شامل روش های حضوری و مجازی بوده و از سیستم های نوین بهره مند گردد، و نباید به نگاه کلی بسنده شود.
دکتر محمدمهدی ناصحی در گفتگو با در پاسخ به سوالی درباره جزئیات نظارت بر خدمات پزشکی و دارویی به منظور جلوگیری از تحمیل مشکلاتی نظیر نشت داروهای گرانقیمت از زنجیره رسمی، بیان کرد: نظارت بر ارائه خدمات شامل جوانب مختلفی است. بیمه سلامت برای استفاده از منابع مالی به منظور ارائه خدمات، نظارت های لازم را به عمل می آورد. اگرچه فرایند نظارتی را انجام می دهیم، اما به دلیل عدم حضور مأموران بیمه سلامت در اتاق های عمل بیمارستان، از وقایع آنجا بی خبر هستیم.
وی پیرامون پرتی دارویی و خدمات پزشکی در کشور اظهار داشت: بر اساس سازوکارهای نظارتی که در اختیار داریم، به نظر می رسد حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد از خدمات پزشکی به صورت غیرضروری انجام می شود. البته پرتی خدمات پزشکی تنها مختص کشور ما نیست و به طور جهانی وجود دارد، اما به گمانم میزان این پرتی در ایران نسبت به سایر کشورها بیشتر است.
پرتی دارویی در بیماران مبتلا به هموفیلی
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران ضمن اشاره به پرتی دارویی بیماران هموفیلی تصریح کرد که برخی از این بیماران تنها بخشی از دارویی را که دریافت می کنند، استفاده کرده و بخش دیگری ممکن است به مکان هایی چون ناصرخسرو منتقل گردد. وی افزود: اگرچه پرتی دارویی بیماران هموفیلی در سال های اخیر کاهش یافته، اما هنوز این موضوع پابرجاست. تعدادی از بیماران داروی مورد نیاز خود را دریافت می کنند، اما گروهی نیز تنها بخشی از داروهای خود را مصرف کرده و ممکن است برای حل مشکلات مالی، قسمتی از آن ها را به فروش برسانند. سازمان بیمه سلامت تدابیری را برای مقابله با پرتی دارویی بیماران هموفیلی اندیشیده که منجر به صرفه جویی ماهیانه یک میلیارد تومان شده است.
ناصحی در خصوص راهکارهای سازمان بیمه سلامت برای پیشگیری از پرتی دارویی بیماران هموفیلی اضافه کرد: شرکت های پرستاری می توانند در کنار بیمه ها فعال شده و به نحوی عمل کنند که بیمار برای دریافت دارو به مکان های مشخص مراجعه کرده و دارو در آنجا تزریق گردد. در این شرایط، دارو صرفاً برای مصرف بیماران استفاده می شود و در اختیار آن ها قرار نمی گیرد.
استفاده از هوش مصنوعی برای نظارت بر ارائه خدمات پزشکی
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران درباره روش های جلوگیری از پرتی دارویی و تجهیزات پزشکی توضیح داد: این سازمان در حال همکاری با معاونت علمی ریاست جمهوری و شرکت های دانش بنیان است تا از فناوری هوش مصنوعی در تمامی مراحل نظارتی بهره برداری کند. به کارگیری هوش مصنوعی در فرایند نظارت ما را نسبت به مسائل آگاه تر می کند؛ به عنوان مثال، اگر فقط یک زانوی بیمار دچار درد شود و به پروتز نیاز داشته باشد، بایستی تنها یک پروتز برای او تجویز گردد و نه چندین پروتز. با استفاده از فناوری های نوین می توانیم بر روی چنین جزییاتی نظارت کنیم.
استفاده نادرست از منابع بیمه به منظور رفع نواقص مالی
ناصحی با بیان اینکه هنگام بررسی هزینه های صندوق بیمه سلامت ایران در سال گذشته، متوجه شدیم که یکی از بیمارستان ها، یک خدمت را در یک روز و در یک ساعت، ۱۶ مرتبه تکرار کرده است. ثبت این میزان خدمت برای تأمین منابع از بیمه، اقدام غیر اخلاقی است و منجر به هدر رفت منابع کشور می شود. بیمارستان ها نباید ضعف های مالی خود را به این روش جبران نمایند، چراکه این شیوه منطقی به نظر نمی رسد.
ضرورت نظارت جامع و تلفیقی بر ارائه خدمات پزشکی
وی با اشاره به این که نظارت سازمان بیمه سلامت بر روند ارائه خدمات باید جامع باشد، اضافه کرد: این نظارت می بایست تلفیقی از روش های حضوری و مجازی با استفاده از سیستم های نوین باشد و نباید فقط به یک دیدگاه کلی اکتفا کرد. برنامه های نظارتی در حال پیاده سازی است؛ اما باید فرایندهای نظارتی به خوبی تعریف شوند و هر یک از سامانه ها از قواعد ضروری برخوردار باشند. به عنوان مثال، بیماران مجاز نیستند که خدمات MRI را بیش از دو بار برای یک بیماری خاص دریافت کنند؛ چنانچه یک بیمار چهار بار در سال خدمت MRI را برای این بیماری درخواست کند، منطقی است که به کمیسیون های مربوطه برای بررسی علت ارجاع داده شود.
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران تصریح کرد: بخشی از مقررات در سامانه های سرپایی بیمارستان ها اعمال شده، اما در بخش بستری هنوز اجرایی نشده است.