کاهش هزینه‌های درمانی تا ۷ برابر با ارتقاء خدمات بهداشتی / ورزش به عنوان راهکار اصلی پیشگیری از بیماری‌ها
تحقیقات صورت گرفته در زمینه‌ی سیستم بهداشتی، به وضوح نشان می‌دهد که نظام سلامت کشور به سمت درمان‌محوری متمایل است و با توجه به پیامدهای این روش درمان، بر اهمیت طرح‌های پیشگیری تأکید شده است؛ زیرا گسترش خدمات بهداشتی می‌تواند هزینه‌های درمان را تا هفت برابر کاهش دهد. تحقق این موفقیت‌ها به‌ویژه بهبود نظام ارجاع، در پی تربیت‌بدنی و تخصیص منابع مالی به برنامه‌های مربوطه ممکن می‌شود.
به نقل از خبرگزاری دانشجویان ایران(ایسنا)، سلامت به عنوان یکی از اصلی‌ترین مولفه‌های رفاه اجتماعی، با معیارهای گوناگونی ارزیابی می‌شود. بدون تردید، یکی از عوامل کلیدی برای ارتقاء وضعیت سلامت جامعه، پیشگیری از بیماری‌ها و دسترسی آسان به خدمات بهداشتی برای تمامی ساکنان، به‌ویژه در مناطق محروم و دورافتاده است. نرخ بالای بیکاری و کارگریزی، نتیجه عدم ارائه مراقبت‌های پیشگیرانه است. ضعف در مدیریت سیستم بهداشتی و وجود تضاد منافع، تاثیر معناداری بر افزایش نابرابری در دسترسی به خدمات سلامت دارد.
تمرکز بر درمان به جای پیشگیری در نظام سلامت
با تحولات اپیدمیولوژیکی و ظهور بیماری‌های غیرواگیر، و تأثیر قابل توجه عوامل اقتصادی – اجتماعی بر سلامت، توجه نظام سلامت به سمت درمان‌محوری گرایش پیدا کرده و این مسئله در اولویت رسانه‌ها و افکار عمومی به‌جای ارتقای سلامت تأثیرگذار بوده است.
میز حکمرانی و سیاستگذاری در سلامت اندیشکده‌ی سلامت مرکز مطالعات راهبری ژرفا، از طریق تحلیل دقیق وضعیت موجود و بهره‌گیری از ظرفیت‌های نخبگانی کشور، به شناسایی دلایل درمان‌محوری نظام سلامت پرداخته و پیشنهادات عملی برای تحکیم رویکرد پیشگیری‌محور ارائه کرده است.
هفتاد درصد منابع مالی به درمان اختصاص یافته است
بسیاری از نظام‌های سلامت در سراسر جهان بر اساس درمان شکل گرفته‌اند، چرا که درمان به دلیل جذابیت و جذب منابع مالی بالا، توجه جدی را به خود جلب می‌کند. به علاوه، تکنولوژی‌های پیشرفته عمدتاً در حیطه درمان وجود دارند و اورژانس‌های درمانی نیاز به پاسخ فوری دارند. در ایران نیز آموزش پزشکی عمدتاً به موضوعات درمانی و تخصص‌های بالینی می‌پردازد و بخش بهداشت و پیشگیری کمتر مورد توجه قرار می‌گیرد. به همین دلیل، مطالعات نشان می‌دهد که بیش از 70 درصد منابع کشورمان به بخش درمان اختصاص یافته و به پیشگیری توجه شایانی نمی‌شود.
بیشتر مدیران نظام سلامت ایران دارای تخصص‌های بالینی یا فوق‌تخصص‌های درمانی هستند که نسبت به سیاستگذاری در حوزه سلامت و موضوعات بهداشت عمومی دانش محدودی دارند. در بسیاری از موارد، افرادی که در رشته‌های خاص دارای تخصص هستند، در رأس نظام سلامت قرار می‌گیرند، اما مهارت کافی برای هدایت نظام سلامت به سمت پیشگیری و بهداشت عمومی را ندارند. این موضوع باعث می‌شود که حرکت به سمت پیشگیری با مشکل روبه‌رو شود.
هزینه‌های درمانی 50 برابر بیشتر از خدمات بهداشتی
یکی از چالش‌های جدی در نظام سلامت این است که پیشگیری معمولاً به نتایج بلندمدت نیاز دارد و صبر مدیریتی برای مشاهده اثرات آن، معمولا پایین است. تحقیقی در دانشگاه علوم پزشکی تهران نشان می‌دهد که هزینه‌ی اثربخشی خدمات درمانی تقریباً 50 برابر خدمات بهداشتی است. به عبارت دیگر، سرمایه‌گذاری در پیشگیری می‌تواند هزینه‌های درمانی را تا هفت برابر کاهش دهد، اما توجه به این موضوع در سطح کلان اندک است.
با وجود وجود قوانین زیربنایی برای پیشگیری، اجرایی شدن آن به درستی انجام نمی‌شود. به‌عنوان مثال، تأمین هزینه‌های شبکه‌های بهداشتی عمدتاً در شرایطی از درآمد بیمارستان‌ها فراهم می‌شود، که موجب می‌شود مدیران به‌جای تمرکز بر پیشگیری، بیشتر به سمت گسترش خدمات درمانی متمایل شوند.
نادیده گرفتن سود پیشگیری‌محوری در نظام حکمرانی درمانی
تحقیقات نشان می‌دهند که پیشگیری در بسیاری از زمینه‌ها ممکن است هزینه‌برتر از درمان باشد. به عنوان مثال، در مدیریت فشار خون، تنها 10 درصد از تأثیرات درمانی با داروهای موجود قابل دستیابی است و 90 درصد دیگر به اصلاح سبک زندگی و پیشگیری وابسته است. همچنین، کاهش مرگ و میر مادران و نوزادان و کاهش شیوع بیماری‌های واگیر از نتایج مهم سرمایه‌گذاری در پیشگیری به شمار می‌رود. اما با فاصله گرفتن از رویکرد پیشگیری‌محور، منابع مالی زیادی هدر می‌رود و تعداد بیماران افزایش می‌یابد.
متوقف شدن “طرح پزشک خانواده” به‌دلیل سیاست درمان‌محوری
در بسیاری از دوره‌های گذشته، نگرش مدیران به پیشگیری بیشتر جنبه‌ی تئوریک و بیانی داشته و نتوانسته به شکل عملیاتی تحقق یابد. به‌عنوان نمونه، “برنامه پزشک خانواده” که قرار بود با گستردگی در کشور به اجرا درآید، به دلیل عدم تعهد اجرایی و سیاسی متوقف شد. وضعیت مشابه‌ای در سایر پروژه‌های پیشگیری نیز وجود دارد که به عدم تحقق سیاست‌های پیشگیری‌محور منجر می‌شود.
سیاست‌گذاران در بسیاری از موارد پیشگیری را تنها به معنای جلوگیری از بیماری‌های جسمی در نظر می‌گیرند، در حالی که پیشگیری باید به تمامی ابعاد سلامت مانند سلامت روان، پیشگیری از مصرف بی‌رویه‌ی دارو، بهبود تغذیه و فعالیت‌های ورزشی نیز توجه داشته باشد. بر اساس آمار، 70 درصد مرگ و میرها به بیماری‌های غیرواگیر مرتبط بوده که عمدتاً با انجام اقدامات پیشگیرانه قابل کنترل هستند.
اختصاصی کردن مسئله پیشگیری به وزارت بهداشت
براساس شواهد علمی، تامين سلامت جامعه تنها 20 تا 25 درصد به فعالیت‌های وزارت بهداشت مربوط می‌شود. بقیه‌ی مسئولیت تأمین سلامت شامل تأمین غذای سالم، مدیریت زنجیره تأمین دارو، کاهش عوامل خطر محیطی، ارتقای سلامت روان و ارائه آموزش‌های عمومی به نهادها و وزرات‌خانه‌های دیگر مربوط است.
بسیاری از مدیران و مسئولان محلی با توجه به توانایی‌های نامحسوس و قابلیت گزارش‌دهی بیشتر خدمات درمانی، بر توسعه‌ی این بخش متمرکز می‌شوند. طبق آمار، تجهیزات، تخت‌های بیمارستانی و تعداد پزشکان در بسیاری از مناطق کشور بیش از نیاز واقعی است که این موضوع به سمت‌گیری نظام سلامت به سوی درمان‌محوری سرعت می‌بخشد. افزایش ظرفیت‌های درمانی از سوی مسئولان و نمایندگان اجتماعی و سیاسی سبب فشار بیشتر به سیستم سلامت می‌شود.
رویکرد گروه‌های داوطلبی و خیریه به خدمات درمانی به‌جای پیشگیری
گروه‌های جهادی و داوطلبان در ایران، در گسترش خدمات درمانی مؤثر بوده‌اند، اما تمایل کمتری به توسعه خدمات پیشگیرانه دارند. بر اساس آمار، 75 درصد از فعالیت‌های این گروه‌ها بیشتر بر ارائه خدمات درمانی متمرکز است و تنها 25 درصد آن‌ها به پیشگیری و ارتقای سلامت مرتبط می‌شود.
تعارض منافع میان خدمات درمانی و بهداشتی
گسترش بی‌رویه‌ی تجهیزات پزشکی و تعداد بیمارستان‌ها می‌تواند منافع مالی زیادی را برای مدیران نظام سلامت به همراه داشته باشد. تحقیقات نشان می‌دهد که گسترش خدمات بهداشتی درمانی و نظام ارجاع می‌تواند بهره‌وری را بین 20 تا 50 درصد افزایش دهد و هزینه‌های درمانی را به میزان هفت برابر کاهش دهد، اما وجود تضاد منافع در بخش درمان مانع از اجرای این سیاست‌ها می‌شود.
سهم بالا و نامتعادل بودجه درمان نسبت به پیشگیری
در سال 1401، از مجموع 1,247,530 میلیارد ریال بودجه برای امور سلامت، حدود 75 درصد به بخش درمان و تنها 25 درصد به بهداشت و پیشگیری اختصاص یافته است. این توزیع ناعادلانه منابع مالی موجب تمایل بیشتر به درمان و سلب توجه از بخش پیشگیری می‌شود، در حالی که سرمایه‌گذاری در پیشگیری می‌تواند هزینه‌های درمانی را در آینده کاهش دهد.
به‌نحوی که حدود 70 درصد مرگ‌ومیرها و ناتوانی‌ها در ایران به بیماری‌های غیرواگیر چون بیماری‌های قلبی – عروقی، دیابت و سرطان‌ها مربوط می‌شود، که طبق گزارش‌ها، بیش از 50 درصد بار این بیماری‌ها از طریق غربالگری و ترویج سبک زندگی سالم قابل پیشگیری است.
لزوم توجه به توسعه خدمات بهداشتی و بهبود نظام ارجاع با محوریت ورزش و تندرستی
با الگوبرداری از سایر کشورها و با توجه به ظرفیت‌های بالا در نظام سلامت و تربیت‌بدنی کشور، تحقق نظام ارجاع برای ورزش حائز اهمیت است. این ساختار که در انگلستان نیز موجود است، پزشک معالج و تیم سلامت به‌جای تجویز دارو و خدمات درمانی پرهزینه، فرد را به مراکز تندرستی که تحت نظارت نهادهای معتبر تربیت‌بدنی فعالیت می‌کنند، ارجاع می‌دهند. این اقدام نه تنها با حمایت‌های بیمه‌ای بیشتر از بیمار و پزشک همراه است، بلکه می‌تواند عوامل خطر بروز بیماری‌ها را 7 تا 10 درصد کاهش دهد.
طرح ارجاع ورزشی از دو دهه‌ی قبل با هدف شناسایی بزرگسالان غیرفعّال در محیط مراقبت اولیه بهداشتی در انگلستان به مرحله‌ی اجرا درآمده است. کارشناسان بهداشت افراد کم‌تحرک را به یک سرویس ثالث معرفی می‌کنند که مسئولیت تجویز و نظارت بر اجرای برنامه‌ی ورزشی متناسب با نیازهای فرد را بر عهده دارد.
حمایت بیمه‌ای از طرح‌های پیشگیری، موجب کاهش هزینه‌های درمانی به میزان هفت برابر می‌شود
تعداد زیادی از مقالات، اثرگذاری و سود اقتصادی چنین مداخلاتی را از دو دهه گذشته تا کنون مورد بررسی قرار داده و مشخص شده است که حمایت بیمه‌ای و دولتی از طرح‌های پیشگیرانه می‌تواند هزینه‌های درمانی را تا هفت برابر کاهش دهد. به‌عبارتی، نظام سلامت با این مداخله، علاوه بر جلوگیری از بروز بیماری در افراد دریافت‌کننده خدمات، توانسته از هزینه‌های درمانی این خدمات به میزان هفت برابر صرفه‌جویی کند. همچنین توسعه و گنجاندن فعالیت فیزیکی در نظام ارجاع می‌تواند تا 7 تا 10 درصد در کاهش بار بیماری‌های غیرواگیر سودمند باشد که در مدل‌های هزینه-سود، با افزایش کیفیت زندگی و امید به زندگی نیز همراه است.
مرکز مدیریت خدمات مدیکر ایالت متحده آمریکا (Medicare & Medicaid Services (CMS)) مدل پرداخت خود به مراکز بهداشتی – درمانی در ایالت متحده را از مدلی مبتنی بر خدمت به مدلی مبتنی بر کاهش خطر بیماری‌های قلبی – عروقی تغییر داده است. به‌طوریکه مراکزی که در جهت کاهش مصرف سیگار، کنترل فشار خون و کاهش کلسترل خون در جمعیت هدف خود فعالیت کنند، از سوی دولت فدرال از پرداخت بیشتری برخوردار خواهند شد.
توصیه‌های پیشنهادی برای توسعه خدمات بهداشتی
بیمه سلامت باید با تعهد سیاسی لازم و با هدف کاهش ریسک ابتلا به بیماری‌ها، حمایت‌های بیمه‌ای مورد نیاز از افراد متقاضی نظام ارجاع را فراهم سازد. مطالعات نشان داده‌اند که پرداخت بیمه‌ای مبتنی بر کاهش ریسک، روشی ضروری برای سازمان‌های بیمه‌ای به شمار می‌رود که می‌تواند در کاهش ابتلاء به بیماری‌ها مؤثر واقع شود.
دولت باید با تعهد و توان لازم، سازمان‌های مجری را مسئول پیگیری و همسویی با این طرح قرار دهد، به گونه‌ای که به‌طور مشخص سلامت عمومی مردم از مسیر توسعهٔ فعالیت فیزیکی امکان‌پذیر باشد. در برنامه بودجه سالانه، سهم 10 درصد از کل بودجه بخش پیشگیری و بهداشت وزارت بهداشت باید به توسعه فعالیت‌های ورزشی و پیشگیری از چاقی و کم‌تحرکی تخصیص یابد.
وزارت ورزش و جوانان ملزم به راه‌اندازی سازوکارهای لازم برای گسترش فعالیت فیزیکی با مرکز مدیریت غیرواگیر وزارت بهداشت است تا فعالیت‌های مبتنی بر شواهد به خدمات سلامت افزوده شود و امکان ردیابی افراد نیز فراهم گردد.
وزارت آموزش و پرورش با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و وزارت ورزش و جوانان باید اقداماتی را به‌منظور تدوین برنامه دسترسی همگانی به امکانات ورزشی موجود، حداقل دو روز در هفته به‌صورت رایگان یا با تخفیف 70 درصد، به انجام رساند. این اقدامات با اولویت مناطق کم‌برخوردار و محروم دنبال خواهد شد.
در بودجه سالانه، شرکت‌های تولیدکننده آلودگی مانند شرکت‌های نفتی، پتروشیمی و غیره که در تولید مواد مضر و خطربار محیطی فعالیت دارند، مسئول به وجود آوردن مراکز ورزشی استاندارد در اولویت مناطق محروم و کم‌برخوردار خواهند بود. صدا و سیما نیز باید طبق یک برنامه مستند و دقیق، ارزش فعالیت فیزیکی را تبیین کرده و از نهادهای مسئول مطالبه‌گری کند و پیگیر اقداماتی جهت گسترش فعالیت فیزیکی باشد.
با توجه به مطالب فوق، نظام حکمرانی حاکم بر نظام سلامت ایران همانند بسیاری از کشورها، بر مبنای شاخص‌های درمان‌محوری تنظیم شده و درآمد جامعه پزشکی وابسته به هزینه‌های درمانی است که این روند نه تنها به افزایش بیماری‌ها منجر می‌شود بلکه هزینه‌های بهداشت و درمان را نیز افزایش می‌دهد. لذا بر اساس نتایج پژوهش‌های صورت گرفته در اندیشکده‌های سلامت، امکان جلوگیری از 50 درصد مرگ‌های ناشی از بیماری‌های غیرواگیر و کاهش هزینه‌های درمانی تا هفت برابر با توسعه خدمات درمانی و اجرای نظام ارجاع مبتنی بر تربیت بدنی وجود دارد، که نیازمند عزم جدی نهادهای ذی‌ربط در تخصیص بودجه و برنامه‌های اجرایی مناسب می‌باشد.
